CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu NK5 ban H theo
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc QĐ số 998/2001/QĐ-BCA (C11)
Ngày 10 – 10 - 2001
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

1. Họ tên (1):………………………………..2. Nam/nữ:……………….3. Hồ sơ số:……….…
4. Tên gọi khác:…………………………………………………………………………………
5. CMND số:……………………cấp ngày:……../……../………./tại:… ……………………...
6. Sinh ngày:…………/………../…………..tại:………………………………………………..
7. Nguyên quán:…………………………………………………………………………………
8. Dân tộc:………………………………….9. Tôn giáo:………………………………………
10. Nơi DDKHK thường trú:…………………………………………………………………….
11. Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………..
12. Nghề nghiệp, nơi làm việc: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
13. Nội dung thay đổi: …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
14. Những người trong hộ cùng đi: (Nếu thay đổi nơi thường trú hoặc nơi tạm trú có thời hạn)

TT
HỌ TÊN
Ngày tháng năm sinh
Nơi sinh
Nguyên quán
Dân tộc
Tôn giáo
Nghề nghiệp
CMND số
Quan hệ với chủ hộ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………


XÁC NHẬN CỦA CA:…………………….. Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ Ngày…….tháng…...năm …..
(xã/phường/thị trấn nơi DDKHK thường trú cũ NGƯỜI KHAI
Ký, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)




 _______________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu