CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số:….……..……
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Quyển số:……….

GIẤY KHAI SINH
(BẢN SAO)

Họ và tên: TRẦN THỊ BÍCH THỦY Giới tính: NỮ
Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1989 Ghi bằng chữ:………………………………..
(Ngày một, tháng một, năm một chín tám chín)
Nơi sinh: Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Họ và tên cha: TRẦN VĂN PHÚC
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Năm sinh: 1958
Nơi thường trú/tạm trú: Ấp Vĩnh Mẫu - Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu
…………………………………………………………………………………..…
Họ và tên mẹ: NGUYỄN THỊ LOAN
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Năm sinh: 1962
Nơi thường trú/tạm trú: Ấp Vĩnh Mẫu - Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu
…………………………………………………………………………………..…
Nơi đăng ký: Ủy Ban Nhân Dân Xã Vĩnh Hậu
…………………………………………………………………………………..…
Ngày, tháng, năm đăng ký: 27/12/2010
Ghi chú: …………………………………………………………………………...
Họ và tên người đi khai sinh: Trần Thị Bích Thủy
Quan hệ với người được khai sinh: Tự khai

NGƯỜI THỰC HIỆN NGƯỜI KÝ GIẤY KHAI SINH
(Đã ký) (Đã ký)

……………………….. ………………………….

Sao từ Sổ đăng ký khai sinh
Ngày…….tháng………năm………
NGƯỜI KÝ BẢN SAO GIẤY KHAI SINH
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)